Intakeformulier — Hannan's Hijama

Healing the body conform the Sunnah

Intakeformulier

Pagina 1 van 2

1.Persoonsgegevens

VoornaamAchternaam

Geboortedatum

Leeftijd

Adres

PostcodeWoonplaats

TelefoonnummerE-mailadresBeroep

2.Noodcontactpersoon

NaamRelatie

Telefoonnummer

3.Medische achtergrond

Kruis aan wat op u van toepassing is.

DiabetesHoge bloeddrukLage bloeddrukHart- en vaatziektenAstmaEpilepsieSchildklieraandoeningBloedarmoedeReumaKanker (huidig/verleden)BloedstollingsstoornisBloedverdunnersZwangerschapBorstvoedingPsychische aandoeningInfectieziekte (koorts, hepatitis, HIV)Geen van bovenstaande

Gebruikt u medicatie?

NeeJa, namelijk:

Heeft u allergieën?

NeeJa, namelijk:

4.Overige informatie

Eerdere operaties / ziekenhuisopnamesChronische aandoeningen / andere gezondheidsproblemenFamiliegeschiedenis van ernstige ziekten (bijv. hartziekten, diabetes, kanker)

Rookt u?JaNee

Drinkt u alcohol?JaNee

Zo ja, hoe vaak?

Belangrijk

Informeer ons altijd eerlijk over uw gezondheid. Hijama is geen vervanging voor medische behandelingen. Bij twijfel, raadpleeg uw arts.

06 31 35 68 88HANNAN_S_HIJAMARust • Herstel • Zorg